主訴は間欠性跛行（Rutherford3）、リスクファクターは糖尿病と高血圧、既往歴は関節リウマチ、ABIは左0.57、右は測定不能であった。今回のターゲットリージョンは左SFAとし、左PTA（Posterior Tibial Artery）からシース挿入をするとBTK3枝閉塞のリスクがあるので、左 DA（Dorsal Artery）からTAIの方針とした。

DAは閉塞していたが内腔はあるので穿刺を検討したが、難しいと判断しPTAを穿刺した。PTA経由でATAにレトログレードアプローチを行いDAからシースを挿入するため、1gワイヤーを進めたがATA（Anterior Tibial Artery）方向へワイヤリング出来ないため、Zizai™をPOP方向へ進め造影した（図3）。ATA入口部は狭窄しており、更に末梢は閉塞していることを確認した。ATA入口部へワイヤー通過に成功し急峻な角度ではあったがZizai™を追従させ（図4）、ATAは閉塞血管でありワイヤールートはSubでも良いと判断しワイヤーナックルにて末梢まで進めた。DAを18G針で穿刺をしワイヤーランデブーに成功した（図5）。その後、DAに４Frシースを挿入し、2.5㎜径バルーンでATAを拡張したあと、PTAのワイヤーとZizai™を抜去後にアプローチサイトの止血を行い、ATAの４Frシースからガイディングシースへ入れ替えを行った。

ガイディングシースから造影を行い、SFAの石灰化を伴う短いCTO病変を確認した（図6）。6gワイヤーで石灰化を縫うようにdrillngをし、ワイヤー通過に成功した。血管狭窄部貫通用カテーテルでCTO部分を通過させた後に、4㎜径のバルーンで拡張を行った。OFDIで血管内を観察すると突出する石灰化及び、Distal部分は解離を認めた（図7）がルーメンは確保出来ていた。石灰化部分に4㎜径のcutting balloonで拡張を追加しルーメンは確保（図8）できたが、圧較差は改善しなかったため更にProximal側の病変（図9）に4㎜径のcutting balloonで拡張しDES 7㎜×150㎜を留置した。Distal側はDCB 4㎜×200㎜を施行した。最終造影では病変部は拡張出来ており、圧較差がなくなったことを確認し終了した。（図10）今回の様にPTAは開通しているがATAは閉塞している様な症例でTAIを行う際、PTAからシースを挿入するとPTAも閉塞してしまいCLTIを招いてしまう恐れがある。今回の様な場合は閉塞しているATA経由のTAIを行うことが重要と考える。

主訴は左下肢潰瘍、疼痛、色調不良であり、既往歴は高血圧、糖尿病、慢性腎機能障害であった。過去に両側下肢の潰瘍、虚血にてEVTを複数回行い、創傷治癒・再発を繰り返している。今回左下肢3趾の潰瘍の再発を認め、色調不良及び安静時痛も認めるようになり今回EVTの方針となった。

同側順行アプローチにて造影を行うと前回治療したPA（Peroneal Artery）は開存しており、ATA（Anterior Tibial Artery）は入口部から閉塞していた（図1）。末梢部分のDA（Dorsal Artery）は確認出来た（図2）。

ATA入口部を先端アングルタイプのマイクロカテーテルと3gワイヤーで捉えたが、ATAの途中からワイヤーがとぐろを巻き進まなくなったのでIVUS（AnteOwl WR™）ガイドワイヤリングに切り替えた（図3）。ATA-MIDからSubに迷入していることを確認し（図4）、IVUSガイドで12gワイヤーをプラーク内に誘導しトラッキング出来た。最後DAの屈曲部分にIVUSもワイヤーも追従しなかったので再び3gワイヤーにステップダウンしワイヤーをCTO出口に誘導した。

DAにマイクロカテーテルを進め造影をするとPlanter Arteryを確認出来たので（図5）、潰瘍の状態と血管開存を考えるとPTA（Posterior Tibial Artery）-Planter方向の血流を確保するのが良いと考えTrans Pedal Approachを行った。ATA-DAをballooningしマイクロカテーテルを追従させ、難渋しながらも1gワイヤーが進んだが進行方向は内側であり違和感を覚えた（図6）。確認のためIVUS（AnteOwl WR™）観察下でTrans Pedal Approachを行い（図7）、ワイヤーはTrueルーメンにあることを確認した（図8）。PA-Planterのvariant typeと判断し、アンテグレードからPAをワイヤリングすることでランデブーに成功した。その後、3㎜でballooningし終了した（図9）。AnteOwl WR™観察下でATAを順行性にワイヤー通過出来たこと、そしてAnteOwl WR™をPedal Arteryに追従させレトロワイヤーの状況を確認出来たことが手技成功のポイントであった。

24CA116