主訴は右足跛行（Ratherford3）、既往歴は高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動であり、右CIA閉塞病変の治療を行うこととしたがEIAに動脈瘤があった（瘤部の血管径は約10mm）（図1、図2）。
患者は腎機能障害があるため、本症例では希釈した造影剤を使用した。

左dRAからエコーガイド穿刺を行いGlidesheateh Slender7FrとR2P SlenGuideの組み合わせでアプローチを開始した。その際、カバードステント（シャフト長135cm）の留置を予定していたため、よりガイディングカテのシステム全長を短くするためにR2P SlenGuideに止血弁を組み合わせた。R2P SlenGuideが病変部に対してコアキシャルになり難く、バックアップは十分に取れなかったが、6gワイヤー（0,014“）で病変を通過後、Navifocus WRでintra-plaque内であることを確認し、Senri 3-40mm でプレ拡張を行った（図3）（図4）。

EIAの動脈瘤部にはカバードステントを留置することにした。6gワイヤー（0.014“）のままカバードステントのデリバリーを試みるが、バックアップが弱くEIAまで到達できなかった。6gワイヤーからサポート性の高い0.018ワイヤーに交換したが、ワイヤーが末梢まで到達できなかった。ラジフォーカスガイドワイヤーMスティッフ（0.035”）に交換することでサポート性を更に高めてデリバリーをし、カバードステントがIIA入口を塞がないように出来るだけ奥までデリバリーして留置した（図5）（図6）。

その際、R2P SlenGuideと止血弁の組合せでは、R2P SlenGuide先端からカバードステント本体部分を突出させるにはほとんど余裕がなかった。ガイドカテ全長とステントグラフト長の組み合わせには注意が必要と考えられた。

CIAにR2P Misago 9-40mmを留置。ステントproximalはCIA入口部ジャストに合わせたが、R2P Misagoはリリース時に位置ずれしにくく狙った位置に留置できた（図7）。
その後、Senri 6-40mmでポスト拡張。動脈瘤部も造影剤の染み出しもなく終了した（図8）。

ラジフォーカスガイドワイヤーMスティッフ（0.035“）のように硬いワイヤーでは、アコーディオン現象が起こりやすいため、血管損傷がないか確認した上でワイヤー抜去することが重要である。
TRIにてカバードステント留置を考える場合は、事前にガイドカテ全長とカバードステントの組合せについて考慮することが重要であり、システム全長が短いR2P DestinationSlenderを検討することも選択肢となりうる。

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以前から両側下肢の間欠性跛行を認めていた。既往歴は高血圧、糖尿病、陳旧性脳梗塞。
左片麻痺があり脳梗塞にて薬物治療、右症候性の内頚動脈狭窄あり脳外科でCASを検討していたが、アクセス評価を行ったところ、大動脈から両側の腸骨動脈閉塞を認め、先ずEVTを行うことになった（図1）。

Shaggy Aortaはなく血管蛇行も強くないため、左RadialからR2Pシステムを選択し、R2P Destination Slenderを挿入した。CTOにはバックアップ性やサポートカテーテル等の3段システムの組み易さでR2P Destination Slender選択することが多い。Bi-Directinalに右CFAには6Frガイディングシース、左CFAは6Frシースを挿入した。
右CIAに対して、アンテグレードから貫通用マイクロカテーテルサポート下にて12gワイヤー（0,014“）で病変を通過し、レトログレードからAnteOwl WRで確認し、intra-plaque内であることを確認した。
左CIA～EIAに対して、アンテグレードからワイヤリングを行ったが、石灰化に阻まれ病変を通過出来なかった（図2）。
レトログレードから6gワイヤー（0,014“）で病変を通過させ、AnteOwl WRで確認したところ、石灰化部で偽腔を通過していることを確認した（図3）（図4）。

レトログレードからAnteOwl WRのTipDitection法でintra-plaque内を捉えた。今までのIVUS-GuideではAngio-Viewを都度振って対比していたが、最近は最初にAngioとIVUSのフュージョンを行い一方向に固定した上で、トランスデューサーの位置を変えながらワイヤーの距離やチップの向きを確認し、intra-plaque内を捉える手技に変化しつつある（図5）（図６）。

IVUSでのプラーク性状評価から、FinalizeはカバードステントではなくベアナイチノールステントによるKissing Stent法を選択した。右CIAはレトログレードからCIA～AortaにかけてSenri 5-40mmでプレ拡張を行ったが、プレ拡張の際に小径サイズバルーンを選択し、レトログレードからのシースを病変まで近づけてWedgeさせることで、末梢にFlowを出さないようにしプロテクションを行った（図7）。
左CIAはレトログレードからSenri 5-100mmでプレ拡張後、アンテグレードからEIAにR2P Misago 8-100mmを留置した。CIAにはレトログレードからR2P Misago 10-60mmを留置した（図8）。
Iliac分岐部は、レトログレードから右CIA～AortaにはR2P Misago 10-60mm、左CIA～AortaにはR2P Misago 10-40mmを挿入し、左右のステント位置を合わせて留置した（図9）。
R2P Misagoは微妙な位置決めが必要な状況でも狙った所に位置ズレしにくく留置しやすいと感じている。
右CIAにR2P Misagoを１本追加して、最終的に右腸骨動脈に２本、左腸骨動脈に３本のR2P Misagoを留置した。
最終の造影、IVUSでもステント拡張は十分で病変部前後の圧較差もなくなった（図10）（図11）。

TRAはiliac閉塞病変においても、Bi-Directionalを随時併用することで有用なアプローチサイトとなりえる。またAnteOwl WRは中引きなので、IVUS-Guideでワイヤーを最適な位置に誘導がしやすく、血管蛇行が多いiliacにおいても有用である。

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